Form Registrasi

Pendaftaran Agen / Reseller


Daftar Sebagai (required)

Nama Lengkap (required)

Alamat (required)

RW (required)

Rt (required)

Kelurahan (required)

Kecamatan (required)

Kabupaten (required)

Provinsi (required)

Kodepos (required)

No.Telp (required)

No.WA (required)

Email (required)


Upload Kartu Identitas (required)


Upload Selfie sedang memegang kartu identas (required)


Dengan ini menyatakan setuju terhadap syarat dan ketentuan perusahaan (required)